Пандемия коронавируса обнажила самые критичные проблемы российского здравоохранения. Стало очевидно, что медицина собрана на живую нитку: средств защиты и медтехники крайне мало, стены госпиталей рушатся чуть ли не на глазах, а врачей категорически не хватает.

В российском здравоохранении всего четыре главные проблемы. На первый взгляд они не кажутся смертоносными, скорее обыденными. Но в этом их коварство.

Они идут друг за другом, как всадники апокалипсиса. Их не так-то просто остановить, и они вот-вот растопчут российскую медицину.
ПЕРВЫЙ ВСАДНИК
Российскому здравоохранению катастрофически не хватает денег. Об этом говорят не только Минздрав и Счётная палата, но и сами врачи. Почти 30% российских медиков считают, что главная проблема отечественного здравоохранения — хроническое недофинансирование. Об этом свидетельствуют результаты опроса специалистов, проведённого соцсетью для врачей «Доктор на работе» и «Секретом».

Отсюда низкие зарплаты врачей, нехватка нужных лекарств и медтехники.
«Зарплата зависит от начальства и не соответствует указам президента. Полное отсутствие финансирования рабочего места врача и медицинской сестры, отсутствие ремонта и новой мебели в течение 30–40 лет в военных госпиталях и многих больницах», — жалуются врачи.
И ситуация вряд ли изменится к лучшему: из-за кризиса Минфин предложил значительно сократить расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2021 и двух последующих годах. Желание сэкономить можно было бы понять, если бы российская медицина достигла невероятных высот и имела солидный запас прочности. Но, увы, это не так.
Как планируют сокращать расходы на медицину
-65,7 млрд рублей
до 721,8 млрд рублей
в 2021 году
-71,5 млрд рублей
до 716,5 млрд рублей
в 2022 году
-115,4 млрд рублей
до 672,6 млрд рублей
в 2023 году
Традиция экономить на медицине, как и давать врачам взятки алкоголем и шоколадками, тянется ещё с советских времён. Застой 80-х положил начало стагнации российского здравоохранения. Денег на него выделяли всё меньше, с 6,3% ВВП в конце 60-х годов этот показатель упал до 4,8% ВВП СССР, а ближе к 90-м годам — и вовсе до 3,4%.
Отечественные лекарства и медтехника постепенно стали уступать место западным аналогам, но уровень знаний врачей оставался высоким. Именно поэтому медицина в СССР считалась одной из лучших в мире, чего не скажешь о России: теперь из года в года страна занимает последние места в рейтинге эффективности здравоохранения Bloomberg.

Камнем преткновения стали деньги. Опыт стран Евросоюза показывает, что даже на базовую медпомощь ежегодно требуется не менее 7–10% ВВП. И это без учёта глобальных перестроек инфраструктуры и таких форс-мажоров, как коронавирус.
Для сравнения: в 2019 году расходы бюджета и системы ОМС на медпомощь составили 3,5% ВВП. В конце того же года Владимир Путин назвал цифру 3,7% и пообещал, что в 2020 году этот показатель увеличат до 4,1%. Но не срослось: на здравоохранение в 2020 году отвели всего 3,8% ВВП. При том, что расходы субъектов РФ на здравоохранение по сравнению с прошлым годом увеличились на 88%, составив более 1 трлн рублей.
Но даже их тратят неэффективно. Глава Счётной палаты Алексей Кудрин констатировал, что здравоохранение во многих регионах России не отвечает современным требованиям.
«Медицина существенно недофинансирована даже по действующим нормативам, она требует и серьёзной перестройки. Мы проведём проверку трат на коронавирус и покажем эти цифры», — объявил он.
С начала 2020 года власти потратили на лекарства с недоказанной эффективностью более 1,6 млрд бюджетных рублей. Среди таких препаратов — противовирусные средства и иммуномодуляторы «Арбидол», «Ингавирин» и «Кагоцел».
Так, в разгар пандемии городская больница Ростова-на-Дону закупила пять упаковок нового препарата левилимаб на полмиллиона рублей. И это притом, что Минздрав не рекомендовал его для терапии коронавируса.
По стране прокатилась серия скандалов и с закупками масок. Власти Саратовской области хотели закупить нестерильные маски для больниц по 425 рублей за штуку, притом что по рынку такие маски стоили втрое дешевле. После резонансной истории последовала куда менее резонансная отставка руководительницы аппарата губернатора Саратовской области Олеси Горячевой.
Ситуация с масками стала первым вестником проблем со средствами защиты: медработники по всей стране жаловались на нехватку костюмов, перчаток, очков и респираторов. Две петиции на change.org, где врачей требовали обеспечить средствами защиты, собрали более 360 000 голосов.
Дефицит средств индивидуальной защиты — одна из причин, почему в числе жертв коронавируса в России велика доля медработников. Весной она составляла около 7%. Это в десятки раз больше, чем в странах Европы и США.

Инициативная группа российских врачей запустила проект «Список памяти» — туда вносят данные о медиках, умерших во время пандемии коронавируса, вне зависимости от официального диагноза. По состоянию на 16 сентября в нём почти 700 фамилий.
Доктора, эксперты и благотворители обратились к зампреду правительства Татьяне Голиковой с просьбой принять срочные меры и решить проблему до второй волны коронавируса. Однако в Минздраве им на это ответили: дефицита нет.
Коронавирус пробил серьёзную брешь в бюджете. В итоге пострадали с другими заболеваниями, в том числе и редкими. На закупку дорогих лекарств не хватает федеральных средств. Как пример — дорогостоящий препарат эмицизумаб, в котором нуждаются 566 россиян с тяжёлой формой гемофилии. Власти могут закупить его только для 195 пациентов.

Месяц пандемии привёл к тому, что жизненно важные препараты, в том числе и от ковида, исчезли из аптек, и их невозможно ни получить по государственной льготе, ни купить.
Как лихорадит медицину, почувствовали и люди с массово распространёнными болезнями. Из-за COVID-19 в некоторых регионах больным не хватало донорской крови, у властей не было денег на лекарства для ВИЧ-инфицированных, а больницы отказывались бесплатно делать онкобольным МРТ и томографию.
Но и до коронавируса система закупок медикаментов и других расходников, необходимых для лечения людей, регулярно давала сбои. Например, половина больных ВИЧ в Россию не получают должное лечение. Сорванные госзакупки, перебои с поставками и жёсткая экономия на пациентах только подстёгивают распространение болезни.
ВТОРОЙ ВСАДНИК
Начиная с 90-х годов российское здравоохранение всё время подвергают реформам. Одна из них — переход от советской модели Семашко к обязательному медицинскому страхованию (ОМС).
Что такое модель Семашко
Как работает система ОМС
Именно система ОМС тормозит развитие здравоохранения в России, считают 52% врачей-специалистов из более чем 10 000 опрошенных сервисом «Справочник врача».
Дело в том, что тарифы ОМС рассчитываются без учёта себестоимости: доступный бюджет делят на планируемое число услуг. Поэтому зачастую они не покрывают даже текущие затраты на оказание стандартной помощи, не говоря уже о вложениях в материально-техническую базу больниц и поликлиник.
К примеру, первичный лечебно-диагностический приём терапевта в Москве стоит дешевле «Биг Мака» — 108 рублей 22 копейки. За эти деньги врач должен выслушать и расспросить больного, провести осмотр, поставить диагноз, назначить обследование и лечение, заполнить документы и оформить больничный лист. Повторный приём стоит и вовсе 83 рубля 55 копеек.
Из этого вытекает то, что при заявленной бесплатности медицинской помощи в российских медучреждениях растёт объём платных услуг. Не хотите по ОМС ставить в зуб пломбу, которая вывалится через несколько месяцев, — платите за качественные материалы из своего кармана. Не готовы ждать неизвестно сколько времени в очереди на высокотехнологичную операцию — покупайте платную услугу или несите конверт доктору.
Сколько пациенты платят из своего кармана в разных странах
Источник: ВОЗ, данные за 2016 год
81%
Армения
54%
Украина
41%
Россия
34%
Греция
22%
Польша
17%
Турция
10%
Франция
Во время пандемии систему ОМС стали критиковать даже на самом высоком уровне.
«Вы что-нибудь слышали про работу страховых компаний сейчас, в связи с коронавирусом? Которые работают в системе ОМС. Очень формальная система, — заявила Валентина Матвиенко в интервью "России 24". — Это такая квазистраховая медицина, она огосударствленная, так скажем. Это просто такое промежуточное звено, которое перекачивает деньги Фонда ОМС, больниц».
Ранее Матвиенко предложила упразднить действующую систему ОМС, а деньги на лечение россиян направлять напрямую из федерального и регионального бюджетов.
«То, что система ОМС должна трансформироваться, однозначно», — заявил министр здравоохранения Михаил Мурашко.
Но дальше этих заявлений пока дело не пошло, и система остаётся несправедливой: разница тарифов в регионах страны ставит россиян в разные условия при получении медпомощи.
Как коронавирус ударил по системе ОМС
В нынешнем виде система ОМС не имеет заявленного страхового характера, констатируют заведующий Центром правового обеспечения социально-экономических реформ Института законодательства и сравнительного правоведения при правительстве Юрий Воронин и профессор ВШЭ Евгений Гонтмахер.
По их мнению, в системе ОМС нарушаются базовые принципы обязательного социального страхования: платежи и выплаты не эквивалентны друг другу. Кроме того, в ней нет персонифицированного учёта платежей и накопленных обязательств перед каждым конкретным застрахованным лицом.
Воронин и Гонтмахер предлагают вывести страхование из системы здравоохранения и перейти к бюджетной модели финансирования отрасли, «которая, согласно самым разным оценкам, показала свою относительно высокую эффективность в большинстве стран — членов ОЭСР (Организации экономического сотрудничества и развития. — Прим. "Секрета")».
Сами медики тоже голосуют за то, чтобы всё же ликвидировать систему ОМС — за такое решение высказались 72% опрошенных «Справочником врача».
ТРЕТИЙ ВСАДНИК
Десять лет назад, в 2010 году, в России началась оптимизация здравоохранения, главной вдохновительницей которой стала Татьяна Голикова, тогда министр здравоохранения, а сейчас — вице-премьер и глава оперативного штаба по борьбе с коронавирусом.
Идея была простой: закрыть неэффективные больницы, а на сэкономленные деньги повысить зарплаты медработникам. Но власти остались недовольны итогами реформы. Летом 2019 года Владимир Путин заявил о «провале» первичного звена российской медицины.
Осенью того же года провал оптимизации признала и сама Голикова. В результате реформ медиков сократили в 55 регионах стран, число больниц и поликлиник уменьшилось вдвое. А те, что остались, по словам вице-премьера Антона Силуанова, находятся «в плохом, если не сказать ужасном состоянии».
Значительная часть жителей — особенно в сельской местности и малых городах, где проживают более 40% россиян, — остались без доступной медицинской помощи, а врачи получали настолько нищенские зарплаты, что президент Владимир Путин пытался поднять их с помощью «майских указов».
Впрочем, и эта инициатива провалилась: врачей стали массово сокращать, а больницам приходилось брать кредиты, потому что все деньги шли на выполнение указов президента, а на закупку лекарств средств попросту не оставалось.
Так, медучреждения Кемеровской области с 2010 года к началу 2019 года накопили 1,7 млрд рублей долгов. Самые закредитованные больницы лишали статуса юрлица и объединяли с более благополучными.
«Речь идёт об оптимизации площадей и административно-управленческого персонала. Эта работа уже даёт экономические результаты», — говорила замгубернатора Кузбасса по вопросам социального развития Елена Малышева.
Но жителей небольших населённых пунктов эти «экономические результаты» едва ли порадуют. О том, как живётся в кузбасском 45-тысячном городе Березовский после оптимизации медучреждений, подробно рассказала местная жительница Валентина Цыбо:
«На завтрак — ломтик хлеба и чай. На обед — пустой супчик, на ужин — что Бог пошлёт. Так кормят пациентов в больнице Березовского. По городу, где я живу почти полвека, как и по всей стране, как катком проехалась "оптимизация". В поликлиниках и в больницах почти не осталось врачей — терапевтов, хирургов, травматологов, гинекологов, стоматологов, а о врачах узких специальностей остаётся только мечтать. То есть лечить ни взрослых, ни детей практически некому.

<...> Словом, приходится с горем пополам приноравливаться к тем осколкам советского здравоохранения, которые ещё не до конца добили реформаторы от медицины. И стационар ещё не закрыли, как это сделали в Челябинской области в шахтёрском посёлке Межозерный. Ни хирурга, ни травматолога. А шахтёры, бывает, травмируются. И умирают без помощи, потому что до больницы не успевают довезти».
Как в России оптимизировали медперсонал
Источник: Росстат
На 10% меньше
стало врачей-инфекционистов по сравнению с началом медицинской реформы, эпидемиологов — почти в полтора раза.
с 10 700 в 2000 году до 5200 в 2019-м
сократилось число больниц
В 2,4 раза
сократилось и число коек инфекционного профиля: со 140 000 в 1990 году до 59 000 в 2019-м.
Источник: ЕМИСС (fedstat.ru)
Признанием провала оптимизации чиновники не ограничились и уже в ноябре 2019-го решили, что теперь российской медицине нужна модернизация. Новая реформа должна была исправить ошибки прежней: за четыре года регионы должны были провести инвентаризацию, скорректировать число врачей и разработать новую систему оплаты их труда. Но планам властей помешал коронавирус.
Пандемию российские больницы встретили острым дефицитом врачей и коек. Путин призвал привлекать к борьбе с вирусом даже ординаторов, профессоров, преподавателей и студентов медвузов.
«В первое время медперсонала не хватало, и к работе с инфекционными больными привлекали самых разных специалистов, в том числе ребят — студентов старших курсов медицинских вузов и волонтёров. Была организована переподготовка с использованием интерактивных образовательных модулей более чем 1,5 млн человек. Рискуя собой, все они заботились о тех, кто заболел, иногда буквально жили в больницах, месяцами не видели свои семьи», — рассказывал премьер Мишустин.
В мае глава Минздрава РФ отчитался, что пациентам с COVID-19 оказывают помощь более 400 000 медработников. Но пока все ресурсы бросили на помощь коронавирусным больным, люди с хроническими заболеваниями остались без врачей и жизненно важных процедур: тысячи больниц по всей России перепрофилировали в ковидные.
ЧЕТВЁРТЫЙ
ВСАДНИК
Традиция работать ради галочки, ориентируясь не на пациента, а на «правильную» отчётность, крепко укоренилась в российском здравоохранении. Опрос «Секрета» и «Доктора на работе» показал: 36,5% медиков считают бюрократию главной проблемой отечественной медицины.
«Бумажная работа отнимает львиную долю времени, которое могло быть потрачено с большей пользой», «Развалили такую медицину — заменили менеджерами от медицины, которых интересуют только разноцветные бумажки», — сетовали врачи.
Как следствие, приписки, назначение бесполезных исследований, на которые пациенты только тратят деньги, а врачи — время.
Когда в 2015 году появились личные кабинеты граждан в системе ОМС, люди обнаружили, что на них записаны визиты к врачам, которых не было.
«В нашу организацию такие "пациенты" тоже периодически обращаются: "Слушайте, я пять лет жил за границей, приезжаю, у меня медкарта — целый талмуд. Оказывается, по два раза в месяц к врачам хожу, кучу диагнозов поставили!"», — рассказывал президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский.
Проблема коренится в советской привычке подтасовывать цифры по требованию начальства. Но в итоге система работает сама против себя: никто не понимает, эффективно ли лечение, хватает ли лекарств в регионах и есть ли какие-то осложнения течений болезни от новых препаратов.
Статистику осложнений и смертности внимательно изучают во всём мире.
«Больше всего осложнений в США, потому что там самая честная система учёта. У нас же вместо этого скрывают такие данные. Знаете, сколько в 2018 году в России было смертельных осложнений, связанных с введением наркоза, с анестезией? Ноль! Не зарегистрировано ни единого осложнения такого типа! Это полный бред, потому что это распространённое осложнение. Как можно работать над решением проблемы, если в официальных отчётах она не значится?» — задаётся вопросом Алексей Кащеев.
Неудивительно, что появились вопросы и к учёту коронавирусных больных: половина российских врачей считают, что статистика врёт про число заболевших и смертность от COVID-19, показал опрос ФОМ и «Левада-центра».

Другой аспект проблемы— уровень подготовки этих самых бюрократов. Нехватку толковых управленцев в качестве острейшей проблемы российской медицины называют 22% опрошенных «Доктором на работе».
Заказчик медицинских услуг — менеджер, поэтому системе оказываются безразличны пациентов и новые профессиональные подходы в лечении. Логика такая: больница должна работать эффективно, а её заслуги — отражаться в количественных показателях, таких как больничная летальность, удовлетворённость качеством оказанной медпомощи и выполнение плана по количеству врачебных посещений. А раз так — выходит, что пациенты только мешают бюрократической логике.
«Люди, которые занимают административные должности, начиная с заведующих и главных врачей и заканчивая чиновниками в министерствах, зачастую не имеют систематического образования в области управления, организации здравоохранения. Сама система обучения этому в России очень устарела, — объяснил Кащеев. — Я окончил медицинский вуз в 2009 году. Самые бездарные из моих однокурсников пошли не в практикующие врачи, а в управление здравоохранением. Это те, у кого не было таланта и терпения освоить медицинскую специальность. Управление, администрирование — это те сферы, которые требуют глубоких знаний математики, социологии, маркетинга. Но у нас руководители этих знаний зачастую не имеют, а потому не могут грамотно руководить».
Печальным примером такого управленца во время пандемии стал главврач реутовской больницы Гарик Хачатрян. Как считают его подчинённые, из-за его бездействия коронавирусом заразилось «огромное число сотрудников больницы», а инфекция распространилась по всему Реутову.
В марте в больнице прошёл обыск, у полиции возникли вопросы к главному врачу. По одной из версий, всё дело в предыдущей работе Хачатрян: два года он руководил Егорьевской районной больницей, где начислял себе крупные премии и заместил бесплатную медпомощь платными услугами. Только в течение одного года из больницы уволились более 40 врачей. В прошлом сентябре в Егорьевске прошёл тысячный митинг, участники которого потребовали отставки Хачатряна.
Подобные скандалы с участием главврачей и сотрудников больниц в последнее время происходят всё чаще. В 2019 году здравоохранение вышло на первое место по числу трудовых конфликтов за всё время наблюдений (с 2012 года), подсчитали в Санкт-Петербургском гуманитарном университете профсоюзов. Медики спровоцировали более четверти от общего числа противостояний с работодателями.
Все споры происходили в медучреждениях государственной формы собственности. Ещё один яркий пример — протесты против увольнения сразу 100 медиков из московской онкологической больницы №1 (бывшая гинекологическая больница №11), где после планёрки главврач вызвал Росгвардию.
Власти годами безуспешно оптимизируют и модернизируют российское здравоохранение. Итог один: система всё сильнее обрастает долгами, утопает в бюрократии и захлёбывается от дичайшей загрузки врачей, а пациенты лишаются доступной медицинской помощи и в конечном итоге здоровья. Но если не начать решать эти проблемы уже сейчас, сколько ещё протянет российская медицина?
P.S.
Многие из врачей, принявших участие в опросе «Секрета фирмы» и «Доктора на работе», затруднились сказать, какая именно из описанных нами проблем российского здравоохранения самая опасная. По их мнению, они все стоят столь остро и так сильно связаны друг с другом, что выделять какой-то конкретный пункт нельзя.

Врачи назвали и другие вещи, которые их беспокоят. Некоторые реплики звучат как крик отчаяния:
«Отсутствие достойной смены нам, врачам на пенсии».
«Зарплата зависит от начальства и не соответствует указам президента. Полное отсутствие финансирования рабочего места врача и медицинской сестры, отсутствие ремонта и новой мебели в течение 30–40 лет в военных госпиталях и многих больницах».
«Отсев врачей от бога и замена их формалистами».
«Позиция, идущая от управленцев: прежде всего экономия в ущерб качеству лечения».
«Просто беда со штрафами от страховщиков, когда за пропущенное в назначении слово "медленно" — штраф 10 000 рублей (при этом спасённая жизнь никак не учитывается)».
«Низкий авторитет врача, возможность его прижать к ногтю, организовать уголовное преследование. И если уж дело заведено, то процент оправдательных приговоров меньше 0,1. Вот где катастрофа».
«Врачи не могут посещать даже российские конгрессы, а за рубеж выехать нереально. Недоступно и дистанционное образование: много интересных вебинаров и курсов стали платными. Это печально, учитывая уровень заработной платы. Хорошо живут только руководители здравоохранения. Впрочем, как и во всей стране».
«Необходимо пересмотреть штатное расписание, нормы приёма, уменьшить отчётность, пересмотреть зарплату и вернуть медицину к профилактике».
«Почти тотальная коррупция среди медицинских чиновников высшего звена».
«Огромный разрыв между медициной столиц и провинции — как в материально-техническом обеспечении, финансировании, так и в квалификации врачей. Но квалификация врача ничего не даст при отсутствии необходимой материально-технической базы».

Текст: Анастасия Целых, Иван Кузьмин

Иллюстрации: Николай Острогорский

Вёрстка: Настасья Коваленко