Реформа здравоохранения, запущенная в 2013 г. и обернувшаяся в конце 2014 – начале 2015 г. стремительной оптимизацией, – преобразование масштабное. С начала года все больше поводов судить о плодах. По данным Росстата, смертность населения России за I квартал выросла на 5,2% по сравнению с аналогичным периодом 2014 г. (в Минздраве считают причиной роста числа умерших некачественную вакцину от гриппа, рекомендованную ВОЗ).
Пытается оценить ход реформы и доклад «Системный хаос и профанация в амбулаторном звене Москвы», составленный участниками итальянской забастовки московских врачей. Предварительная версия доклада представлена в понедельник в Сахаровском центре, вскоре доклад будет опубликован и направлен в Минздрав и надзорные ведомства.
Два с небольшим месяца несколько десятков врачей шести московских поликлиник работали по правилам, соблюдая все нормы Трудового кодекса и стандарты Минздрава. Эта «забастовка» (участники настаивают на условности такого обозначения, «работа по правилам должна превратиться в норму, из которой вынуждены будут исходить чиновники в своих реформаторских усилиях») – своего рода тестирование системы. Пока система тестирования не проходит.
Официальные нормативы сплошь и рядом противоречат тому, что вынуждены делать врачи на практике. Так, при рекомендованном Минздравом нормативе 20–30 минут на пациента внедренная в 2013 г. система электронной записи ЕМИАС отводит не более 15 минут, а приказы главврачей – еще меньше. При федеральном нормативе – 1700 человек на участке – в реальности поликлиники вынуждены обслуживать в 2–3 раза больше пациентов (до 6300 человек).
Противоречат реальной стоимости услуг и финансовые нормативы (тарифы ОМС).
«Проблемы накапливались в течение многих лет и даже десятилетий, – говорит одна из авторов доклада Екатерина Чацкая, акушер-гинеколог 180-й поликлиники. – Ситуация стала меняться к худшему с момента перевода медучреждений на самоокупаемость при сохранении низких тарифов системы ОМС. В 2013 г. была внедрена программа ЕМИАС и началось объединение поликлиник в амбулаторные центры. Дальше пошло как снежный ком».
Рост зарплат, о котором рапортуют мэрия Москвы и Счетная палата, достигается за счет того, что врачи работают на две ставки, оставаясь оформленными на одну. Выстроенная система стимулирует врача работать на количество, что неизбежно сказывается на качестве услуг. По существующим нормативам врач не может вести прием более 6,5 часа в день, его внимание рассеивается и возрастает риск ошибки. В реальной практике прием может длиться и по девять часов без перерыва.
Один из выводов доклада: система амбулаторной помощи способствует выдавливанию пациентов в сферу платной медицины. Очереди в поликлиниках, загруженность врачей вынуждают больных обращаться за платными услугами (они получают все большее распространение в самих поликлиниках); сами врачи не выдерживают нагрузки и увольняются, устраиваясь в платные клиники, – по данным Счетной палаты, объем платных услуг по итогам 2014 г. вырос на 24%. При формальном сохранении бесплатной медицины выстраивается модель, при которой ее услугами пользуются только те, кто платить не в состоянии.
По словам профессора Университета им. Сеченова Павла Воробьева, описанные в докладе проблемы – результат неверно выбранной стратегии реформирования здравоохранения. Провозглашенная политика увеличения зарплат может быть реализована только за счет сокращений, это ведет к увеличению нагрузок на врачей. Нормативы по времени и по оплате разогнались за счет многолетней практики приписок (на бумаге оформлялось до 30–40% объема работ, по некоторым видам работ – до 80%), низкие тарифы покрывались ростом числа несуществующих процедур. Реформировать эту систему необходимо увеличением тарифов, но вместо этого было решено идти путем увеличения нагрузок.
Участники «забастовки», отмечая давление на них со стороны администрации, настроены оптимистично. Руководство поликлиник идет на выполнение отдельных требований: увеличивается время на прием одного пациента, сокращается рабочий день. Однако, по мнению Воробьева, пока профсоюзам не доверяют сами врачи, такого рода малочисленные акции не способны существенно изменить положение. Будь участников в 10 раз больше – ситуация стала бы меняться.
Работу по правилам координирует независимый профсоюз медицинских работников «Действие». Именно этот профсоюз координировал голодовку врачей скорой помощи в Уфе. В конце апреля голодовка была закончена, а проблема обсуждалась на уровне СПЧ и Общественной палаты с участием замглавы администрации президента Вячеслава Володина.
Московскую итальянскую забастовку власти пока предпочитают не замечать. В марте руководство столичного департамента здравоохранения и московского профсоюза работников здравоохранения заявили, что забастовка провалилась, не получив поддержки московских врачей; на закрытой встрече представителей Общественного совета при Минздраве с участниками забастовки в начале апреля им предложили проработать свои предложения – на этом тема была закрыта. Но работа по правилам продолжается.