Галина Паперная
Беременных с какими заболеваниями врачи вынуждают сделать аборт, так ли это необходимо на самом деле и куда бежать за помощью
Около четверти всех абортов в нашей стране происходят под воздействием рекомендаций врачей и обусловлены заболеваниями, выявленными или начавшими прогрессировать во время беременности
Многие российские женщины узнают, что у них онкология, одновременно с новостью о беременности в женской консультации. Врачи сразу же требуют сделать аборт, пугая смертью и матери, и ребенка. А в случае отказа просто перестают заниматься такими пациентками. «Профиль» поговорил с едва ли не единственным в стране онкологом, которая берется за таких отказников, и с теми, кому она спасла ребенка и жизнь.
По данным Минздрава, из 881,4 тыс. сделанных в 2013 году абортов 12,4 тыс. были проведены по медицинским показаниям. Эксперты и сами врачи-гинекологи уверены, что официальная статистика занижена на порядок: в нее попадают только те беременности, которые прерывают на 12-й неделе и позже (без показаний аборты после 12-й недели в России делать запрещено). Основная же часть заболеваний, способных серьезно осложнить вынашивание ребенка, выявляется значительно раньше — когда женщина проходит обследование, чтобы встать на учет в женскую консультацию.
«Я думаю, что примерно четверть всех абортов в нашей стране происходят так или иначе под воздействием рекомендаций врачей и обусловлены — пусть и часто ложно — заболеваниями, выявленными или начавшими прогрессировать во время беременности», — уверена старший научный сотрудник научно-консультационного отделения НИИ Клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина профессор Любовь Короленкова. Она много лет занимается лечением беременных женщин с онкологией, сохраняя детей своим пациенткам. Официальной статистики случаев рака и предраковых состояний в период беременности в России нет.
Основная причина того, что аборты оказываются предпочтительными для системы здравоохранения, — плохое техническое оснащение и низкий уровень профессионализма рядовых врачей, особенно в некоторых регионах. Многие современные анализы и манипуляции им просто недоступны. Аборт оказывается самым дешевым вариантом.
В результате десятки тысяч беременных женщин с разными заболеваниями — каждая в одиночку, без какой-либо поддержки со стороны государства — преодолевают невероятные препятствия, чтобы родить ребенка «на свой страх и риск». В то время как церковные и общественные деятели с энергией, достойной лучшего применения, требуют ввести уголовную ответственность для тех, кто идет на аборт. Почему бы не помочь сначала родить тем, кто ребенка иметь хочет?
Нежелательные беременные
Истории женщин, беременность которых для государства не представляет никакой ценности, начинаются всегда одинаково: положительный результат теста на беременность, прикрепление к консультации по месту жительства, первый цитологический мазок (для многих — первый в жизни), полученный результат как гром среди ясного неба — рак. Потом начинаются нюансы, обусловленные в основном тем, доступна ли женщине платная медицина.
Если нет, то в онкологическом диспансере по месту жительства все проходит стандартно: у вас рак — идите делать аборт, потом будем лечить рак. «Рак» трактуется максимально расширительно, например, если речь о раке шейки матки, то продвинутые виды дисплазии (предраковое изменение клеток слизистой оболочки. — «Профиль») тоже будут поводом к аборту. Такова традиция еще советской онкогинекологии, таковы реальные финансовые возможности массовой отечественной медицины на сегодняшний день и государственный заказ.
«В нашем лечебном учреждении, когда у беременной женщины выявляется онкология, то она идет на аборт, а потом проходит лечение. Бывают случаи, когда женщина отказывается делать аборт, тогда мы ее информируем о всех возможных последствиях, и дальше уже ее личное дело, как быть, — рассказывает главный врач Московского областного онкологического диспансера, профессор и полковник медицинской службы запаса Александр Серяков. — Статистики относительно того, как они лечатся или где рожают впоследствии, у нас нет. Они перестают быть нашими пациентками. В мире, в частности во Франции, широко применяется технология криохранения яйцеклеток женщин, которым предстоит пройти химиотерапию. Они заготавливаются перед началом лечения и впоследствии могут быть использованы для ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) или суррогатного материнства. В России мы также планируем развивать подобную практику».
Вряд ли замораживание яйцеклеток, их хранение и уж тем более суррогатное вынашивание можно рассматривать в качестве общедоступной медицинской услуги, которая когда-либо попадет в ОМС. И хотя планы очень впечатляющие, сказать, что происходит с беременными, которые уже сегодня столкнулись с раком и аборт делать отказываются, в балашихинском диспансере не берутся. Там они точно не наблюдаются.
«На девятой неделе беременности меня положили на сохранение в роддом, пролежала я там несколько недель. Однажды в коридоре меня поймала лечащая врач и между прочим сообщила, что меня выписывает, так как мне «нужно сходить к онкологу», — рассказывает Анастасия из Химок. В 29 лет ей поставили диагноз «микроинвазивный рак шейки матки».
— Я оказалась буквально на улице и, немного поразмыслив, пошла в онкодиспансер в Балашихе, так как живем мы в Подмосковье, — продолжает Анастасия. — Врач посмотрел на мои стекла с мазком и сказал, что в общем я здорова, но надо стекла свозить еще и в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. И только здесь, на Каширке, на консультации патологоанатома я узнала, что происходит на самом деле, что это запущенный рак, и я могу не выносить беременность. Помню, что я просто поднялась на какой-то этаж, села в пустом коридоре и рыдала в голос. Потом дверь, рядом с которой я сидела, открылась — на шум вышла женщина в халате. Так мы познакомились с Любовью Ивановной. Она донашивала со мной мою беременность до родов.
Сейчас Анастасия — мама 7-летнего сына, который в этом году пошел в первый класс. После операции и специфического лечения она должна показываться своему врачу в онокоцентре не реже одного раза в год, и на данный момент у нее все хорошо.
Кто даст последний шанс
В огромной очереди в кабинет с табличкой «Короленкова Любовь Ивановна, доктор медицинских наук, профессор. Часы приема с 9.00 до 14.00» обычно столько женщин, что значительная их часть дожидается на скамейках около других, менее популярных кабинетов. Практически все молодые и беременные. В пятницу в начале шестого вечера под дверью еще несколько пациенток, они терпеливо ждут в полной тишине. И их примут. Это те, кто пришел без записи, в первый раз, они знают свой диагноз и надеются, что именно здесь им предоставится шанс все-таки родить ребенка. Почти у всех женщин в таком положении шанс только один, так как после большинства онкологических операций на детородные органы иметь детей уже невозможно.
Алла из Тамбова здесь не в первый раз, а как раз в последний — последний перед родами. Завтра ей надо ехать в роддом, где ее уже ждут, роды будет принимать команда из акушера и онколога. Ей 38 лет, это первая и очень долгожданная беременность. «Есть короткий период в начале второго триместра, во время которого врачи стараются не смотреть беременных, чтобы не помешать развитию ребенка. И вот за это время у меня все и выросло (рак шейки матки. — «Профиль»)». Наши врачи в Тамбове сразу сказали, что надо ехать в Москву, если есть возможность, или делать аборт», — Алла постоянно держится за огромный живот и блаженно улыбается. За пять месяцев, которые она наблюдалась на Каширке, ей провели два курса щадящей химиотерапии. Как показало время, ребенку лечение не повредило, Алла родила совершенно здорового мальчика. После родов ей сделали операцию, детей она иметь больше не сможет. «Сначала операция, потом лучевая терапия, потом химиотерапия — если бы я прервала беременность, мне грозило бы все то же самое, но ребенка уже никогда бы не было. Потерять его было очень жалко, поэтому решила рискнуть».
В 22 года москвичка Яна вышла замуж, через какое-то время они с мужем узнали о беременности и стали подбирать место для родов. Финансовое положение семьи позволяло выбирать из самых лучших медицинских учреждений. Для заключения договора в одном из известных столичных перинатальных центров Яну попросили пересдать мазок. Узнав, что у нее дисплазия, незамедлительно отказали в услуге и посоветовали сделать аборт. «Конечно, мы решили испробовать все варианты и только потом решиться на наихудший, только если ничего уже не поможет», — вспоминает муж Яны. Так полгода назад они оказались в мрачном сером здании на Каширском шоссе. Ни за какие деньги нигде больше вести осложненную беременность не хотели. Теперь они улыбаются и выглядят обычной молодой парой с ребенком — месяц назад у Яны естественным образом родилась здоровая дочь Ева, которая спит тут же в переносной люльке. Теперь осталось вылечить Яну.
Вынужденные меры
«Стандарты лечения, разработанные Минздравом, предполагают взятие биопсии тканей шейки матки для подтверждения диагноза. Если она показывает, что инвазия исключена (рак поверхностный. — «Профиль»), то беременность с раком шейки матки можно донашивать и лечиться после родов», — говорит акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук Сергей Фириченко, участвовавший в подготовке национального руководства по лечению рака шейки матки. «Если же проникновение в глубину ткани выявлено, то больная должна наблюдаться одновременно у онколога и гинеколога, которые также доводят ее до родов, давая специальную легкую химиотерапию», — продолжает он. Это все на бумаге. Но на деле правильно взять биопсию у беременной, чтобы не нанести вред плоду, умеет далеко не каждый онкогинеколог. Для этого нужно иметь как минимум хороший инструмент и опытного цитолога в лаборатории, который сможет точно определить стадию развития болезни.
Там, где нет ни оборудования, ни специалистов с опытом ведения больных, на аборты без всяких вариантов отправляют не только женщин с микроинвазивными формами болезни, но и с дисплазией 3-й степени, ссылается на свой опыт Сергей Фириченко. «А это не что иное, как врачебная ошибка, — уверен специалист. — Врачи обычно и сами прекрасно понимают это, поэтому письменное направление вы вряд ли увидите. Чаще это устная рекомендация, которая сопровождается всевозможными запугиваниями беременных тяжелыми побочными эффектами химиотерапии».
Согласившись вести «нестандартную» пациентку, доктор обрекает себя в лучшем случае на неизвестность, а возможно, и на уголовное дело. Существует такая особенность отечественной медицинской школы, которая называется «общая онкологическая настороженность». Очень упрощая, заключается это в том, что рак дожен лечить только онколог, но онколог не должен думать о лечении еще чего-то кроме рака. Никаких многопрофильных команд специалистов (о них много написано на сайте Всемирной организации здравоохранения), которые сливаются в едином порыве ради спасения пациентки и ее ребенка, у нас нет и не предполагается. Исключения из этого правила единичны.
«В нашей стране есть определенные устоявшиеся подходы к ведению пациенток с раком шейки матки (РШМ). Зависят они от стадии и конкретной ситуации, но если сравнивать с зарубежными подходами, то у нас беременность чаще прерывают, а за рубежом чаще наблюдают, а рак лечат после родов, — делится своим видением ситуации профессор кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования Светлана Роговская. — Онкологи чаще имеют дело с инвазивным раком — это страшное заболевание, в половине случаев летальное. Поэтому они прежде всего думают о сохранении жизни самой женщины, тем более риски всегда выше для мамы, чем для ребенка».
«Не надо забывать, что в случае неблагоприятного исхода ответственным будет врач, который не убедил женщину отказаться от продолжения беременности. Здесь врач у нас совершенно не защищен», — добавляет Роговская. Напомним, что в отличие от западных коллег профессиональная деятельность российских врачей не застрахована.
Мать или дитя?
По словам профессора Роговской, сегодня значительно больше беременных женщин с тяжелыми патологиями, которые готовы жертвовать ради ребенка жизнью (читай — отказываются от абортов), и это их право. Однако без помощи профессионалов реализовать это право больная женщина никак не может. И может ли система общественного здравоохранения отказывать женщине в праве сделать выбор, пусть это и выбор между жизнью и смертью?
«Природа женщины жертвенная по своей сути, — занимает радикальную позицию Любовь Короленкова. — Есть такие обстоятельства, когда она имеет полное право — и даже должна — подвергнуть свое здоровье, а, возможно, и жизнь, осознанному риску ради будущего ребенка. Это закон жизни и закон бога. И мы, врачи, не должны его нарушать». Здесь профессор из онкоцентра полностью совпадает как с рекомендациями ВОЗ, так и с прокламациями РПЦ. Право выбора лечения должно оставаться за женщиной, врач же в свою очередь должен предоставить ей полную информацию о последствиях и оказать полное содействие независимо от того, каким окажется выбор. Важно и то, как донести эту информацию.
В докторской диссертации по ведению пациенток с раком шейки матки и близким к нему процессам, которую доктор Любовь Короленкова защитила в 2012 году, этому посвящена отдельная глава. В работе рассмотрено 75 случаев беременности на фоне дисплазии и микроинвазивного рака шейки матки. Вот какие результаты были получены в ходе исследования: 1 пациентка погибла от прогрессирующей болезни, 9 беременным пришлось сделать аборт, еще 1 женщина смогла родить ребенка, однако скончалась спустя полтора года после родов из-за рецидива болезни. Остается еще 64 пациентки. Именно стольким женщинам из 75 участниц удалось выносить и родить здоровых детей, после чего вылечиться в перспективе 5 лет.
Аналогичные данные можно найти в отчетах об исследованиях исследовательских групп из Бельгии, Франции и Израиля на сайте ВОЗ. В серии публикаций, появившихся в последние годы в журналах The Lancet and The Lancet Oncology, описаны данные многолетней работы французских онкогинекологов, доведших до естественных родов 70 беременных с разными онкологическими заболеваниями (микроинвазивный рак шейки матки, рак молочной железы, кожи, лейкемия) на разных стадиях. Все они получали химиотерапию во втором и третьем триместре, что никак не отразилось на детях, в положенный срок появившихся на свет. Аналогичные результаты уже есть и у других исследовательских групп. Конечно, пока это передний край практической медицины, где она вплотную стыкуется с экспериментальной наукой. Но накопление данных идет очень интенсивно, в чем принимают участие и российские ученые. Чего нельзя сказать о массовом отечественном здравоохранении, остающемся на позициях прошлого века.