Фото: Сергей Бобылев / Коммерсантъ
09.12.2014
С 1 января 2015 года российское здравоохранение полностью переходит на одноканальное финансирование. И это не только ничего не меняет к лучшему, поскольку не решает проблем недофинансирования со стороны бюджета и неэффективного расходования средств ОМС, но приведет к сокращению бесплатной медицинской помощи. Так полагает ГУЗЕЛЬ УЛУМБЕКОВА, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования, ответственный секретарь Всероссийского общества организаторов здравоохранения.
— Ваша оценка состояния системы финансирования здравоохранения в стране?
— Сегодня в государственном здравоохранении есть три кошелька: средства ОМС, бюджеты регионов и федеральный бюджет. Из этих трех источников и складывается государственное финансирование здравоохранения, в частности программа государственных гарантий — оказание бесплатной медицинской помощи.
В 2013 году государственное финансирование здравоохранения составляло 3,7% валового внутреннего продукта (ВВП), при этом вклад средств обязательного медицинского страхования (ОМС) составлял около 60%, консолидированных бюджетов субъектов РФ — 24%, федерального бюджета — 16%. Сегодня практически все средства ОМС консолидируются на федеральном уровне — в Федеральном фонде ОМС (ФОМС). Они складываются преимущественно из двух источников — взносов на неработающее население, которые поступают из бюджетов регионов, и взносов на работающее население, которые составляют 5,1% от фонда оплаты труда. Средства, которые аккумулируются в ФОМС, затем распределяются в территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Дополнительно в эти территориальные фонды субъекты дают дотации, понимая, что тех средств, которые перераспределены на федеральном уровне, не хватает. К примеру, из региональных бюджетов до 2015 года дотировались скорая медицинская помощь и расходы на содержание учреждений. Из средств ОМС сегодня оплачивается большинство видов медицинской помощи по программе государственных гарантий. За счет консолидированных бюджетов регионов сегодня оплачиваются скорая специализированная медицинская помощь и лечение социально значимых заболеваний (психические заболевания, СПИД, туберкулез, гепатиты и другие инфекционные болезни), а также деятельность ряда медицинских учреждений (например, бюро судебно-медицинской экспертизы, молочные кухни и др.).
Главная проблема большинства регионов — дефицит их бюджетов, а если у субъектов недостаточно денег, то, соответственно, страдает и финансирование медицинской помощи. Минфином в 2015 году прогнозируется рост расходов этих бюджетов по сравнению с предыдущим годом только на 6,7% и общий дефицит в размере более 1,5 трлн руб. И создание федеральным министерством жесткой вертикали управления региональными органами управления здравоохранением, как предложила на Совете по правам человека министр Вероника Скворцова, делу не поможет. Просто не хватает средств.
Из средств федерального бюджета сегодня оплачиваются высокотехнологичная медицинская помощь и лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях (это в части программы государственных гарантий). При этом федералы также отвечают за финансирование и реализацию целевых программ, медицинское образование, международную деятельность и ряд других статей расходов.
Если говорить о проблемах в части финансирования, то сегодня налицо две главные: недофинансирование и неэффективное расходование средств.
В 2013 году государственные расходы на здравоохранение в РФ были в полтора раза ниже, чем в "новых" странах ЕС (Венгрия, Польша, Словакия, Чехия), имеющих близкий с РФ уровень экономического развития (ВВП — 23-25 тыс. $ППС на душу населения в год). У них эти расходы составляют 5,4% ВВП (в РФ — 3,7% ВВП), что позволяет им уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни на пять лет выше, чем в РФ (соответственно 76 и 70,8 года).
На этом фоне ежегодно программа государственных гарантий в большинстве субъектов РФ реализуется с дефицитом. Так, по данным Счетной палаты, в 2013 году дефицит за счет средств консолидированных бюджетов субъектов составил 81,7 млрд руб., за счет средств ОМС — 26,1 млрд руб. В 2014 году дефицит в системе ОМС прогнозируется в размере 55,3 млрд руб., а региональных бюджетов субъектов — 102 млрд руб.
При этом даже имеющиеся средства расходуются неэффективно. Это и неверно выстроенные приоритеты, и неэкономное расходование средств. Так, в 2014 году Минздравом приоритетами были названы: строительство второй очереди перинатальных центров и сплошная диспансеризация.
На строительство центров из дефицитного бюджета ОМС было потрачено 52,7 млрд руб. Между тем средства ОМС предназначены только для оказания медицинской помощи, а закупка дорогостоящего оборудования и строительство — это ответственность федерального или региональных бюджетов.
А эффективное проведение сплошной диспансеризации затруднено вследствие дефицита кадров в первичном звене. У нас отсутствуют предельные или референтные цены при закупке лекарственных средств и расходных материалов (они, между прочим, установлены в большинстве развитых стран), а также имеются излишние административные расходы, связанные с наличием частных страховых медицинских организаций в цепочке доведения денежных средств до государственных медицинских организаций. На всем этом только внутри системы можно было сэкономить более 200 млрд руб.
— Ваши ожидания после 1 января 2015 года, после перехода отрасли на одноканальное финансирование из средств ОМС?
— На самом деле, канал финансирования большой роли не играет. Важно, сколько в нем средств. Конечно, наличие одного канала, будь то через систему ОМС или, например, через бюджеты регионов (то есть через один кошелек здравоохранения), более удобно с точки зрения администрирования финансов. Но только при одном условии: что в таком кошельке достаточно средств.
Именно с этим нас ждет разочарование.
Государственные расходы на здравоохранение из всех бюджетов (федеральный, ФОМС, консолидированный бюджеты субъектов РФ) по сравнению с 2013 годом в 2015-2017-х в постоянных ценах (2013 год — 100%) практически не вырастут и составят соответственно 2478 млрд и 2626 млрд руб. При этом расходы федерального бюджета с 2015 по 2017 год в постоянных ценах сократятся на 35% (с 515 млрд до 332 млрд руб.), а расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ сократятся на 7% (с 914,3 млрд до 847,7 млрд руб.).
Самая большая проблема — это дефицит средств, который сложится в системе ОМС. Посчитаем вместе: дополнительные расходы в системе обязательного медицинского страхования (без учета дополнительных расходов на лекарственную терапию онкологических заболеваний) составят от 320 млрд до 370 млрд руб. В том числе на оказание части видов высокотехнологичной медицинской помощи и расходов федеральных медицинских учреждений более 40 млрд руб., на дополнительные расходы по закупке импортных лекарств и расходных материалов в связи ростом курса доллара на 65% не менее 125 млрд руб., на покрытие прогнозируемой Минэкономики инфляции в 2015 году (6,5%) 100 млрд руб., в случае если инфляция возрастет до 9%, как прогнозируют эксперты, то эта сумма составит 150 млрд руб., на покрытие накопленного дефицита 2014 года 55,3 млрд руб.
Все эти дополнительные расходы не будут компенсированы за счет увеличения расходов в системе ОМС в 2015 году по сравнению с 2014 годом. Так, это увеличение (с учетом уменьшения в 2015-м размеров межбюджетных трансфертов из бюджетов регионов в ТФОМС) составит не более 12,5%, или 168 млрд руб.
Как следствие, прогнозируемый дефицит в системе ОМС составит, как минимум, 152 млрд руб. (168 - 320,0 = -152 млрд руб.). А если добавить к этой сумме расходы на повышение оплаты труда медицинского персонала в соответствие с указами президента (около 100 млрд руб.), которые были предусмотрены "дорожными картами" в 2015 году и не учтены в данном бюджете, то дефицит средств ОМС в 2015-м составит 252 млрд руб., или 17% от расходов ТФОМС в 2015-м.
Это означает, что уже летом 2015 года лечебные учреждения страны столкнутся с дефицитом средств и будут вынуждены сокращать расходы на бесплатную медицинскую помощь.
— А что будет с высокотехнологичной помощью?
— С 2015 года вся высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) будет разделена на две части: та, которая будет финансироваться из ОМС (перечень N1), и та, которая будет финансироваться из федерального бюджета в федеральных и региональных учреждениях (перечень N2). Но даже на ту часть ВМП, которая должна финансироваться из федерального бюджета, деньги будут забираться из дефицитной системы ОМС.
В целом гарантии на ВМП сократятся. Поясню: с 2013 по 2015 год расходы на ВМП (перечень N2) для федеральных учреждений в постоянных ценах вырастут на 19% (с 55,6 млрд до 67,4 млрд руб.), при этом число больных сократится на 18 тыс. (с 340 тыс. до 322 тыс. пациентов). А вот расходы на софинансирование этих же видов ВМП из федерального бюджета для региональных учреждений в постоянных ценах упадут почти в четыре раза (с 17,3 млрд до 4,4 млрд руб.). При этом в дефицитных бюджетах субъектов РФ средства на софинансирование этих расходов могут и не найтись, соответственно, гарантии по оказанию этой помощи для 165,4 тыс. пациентов в региональных учреждениях сомнительны. ВМП по перечню N1 (то есть оплачиваемая за счет средств ОМС) ни по объемам, ни по расходам не нормируется, как следствие, эти виды помощи населению в дефицитной системе ОМС также не гарантированы.
Хочу отметить, что установленные сегодня объемы ВМП явно недостаточны для обеспечения потребностей населения РФ и в среднем в три раза ниже, чем в "новых" странах ЕС. Например, операций восстановления проходимости сосудов сердца (аортокоронарное шунтирование и стентирование) в РФ делают в 3 раза меньше, чем этих странах, операций по замене коленного и тазобедренного суставов в — 3,2 раза меньше, диагностических исследований на компьютерном томографе — в 2,7 раза меньше.
— И что будет с нами и нашим здоровьем?
— Все это приведет к нарастанию базовых проблем отрасли, без решения которых никакие другие действия будут неэффективны. Среди этих проблем: дефицит врачей первичного звена (40% от расчетного норматива), неудовлетворительное качество медицинской помощи (по ряду показателей оно в 3 раза хуже, чем в странах ЕС), недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях за счет государственных средств (в 4,5 раза ниже, чем даже в "новых" странах ЕС), неэффективное управление (неверные приоритеты и неэффективное расходование имеющихся бюджетных средств).
Отсюда следует ожидать дальнейшее снижение доступности и качества бесплатной медицинской помощи, гарантированной населению статьей 41 Конституции РФ. Прогнозы по показателям здоровья населения можно сделать уже на основании девяти месяцев 2014 года: общий коэффициент смертности по сравнению с аналогичным периодом 2013 года остался практически на одном уровне — соответственно 13,11 и 13,12 случая на 1 тыс. населения. Это произошло впервые за последние восемь лет. До этого смертность на фоне поэтапного увеличения государственного финансирования здравоохранения постоянно снижалась. В результате к 2018 году вместо запланированного снижения в лучшем случае сохранится прежний уровень смертности в стране (13,1), в худшем — произойдет ее рост до 13,9 случая на 1 тыс. населения. Как следствие, в первом случае это приведет к 380 тыс. дополнительных смертей российских граждан, в худшем — к 610 тыс.
— Есть ли какой-то выход из создавшейся ситуации?
— Я предлагаю два варианта: программу минимум и программу максимум, причем реализовывать их надо немедленно, потому что с каждым днем ситуация ухудшается. Сегодня здравоохранение России, как видно из анализа, у критической черты.
Программа-минимум — это бюджетный и управленческий маневр. Это означает правильно расставленные приоритеты: никаких строек, никаких неэффективных трат, полная экономия при закупке лекарств и расходных материалов. Все сэкономленные средства и средства от неэффективных расходов необходимо направить на развитие кадрового потенциала — ликвидацию дефицита. А именно на повышение оплаты труда в соответствие с указами президента (включая профессорско-преподавательский состав, зарплата которого должна быть в 2-2,5 раза выше, чем у практикующих врачей), на предоставление дополнительных социальных льгот, в том числе по жилью. Это первое и главное.
Второе: нам необходимо ускоренное и тотальное повышение квалификации всех медицинских кадров, в том числе руководящих кадров.
Третье: необходимо поэтапно начать с небольших вливаний дополнительных средств на бесплатное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях — сначала для детей от 0 до 15 лет и для граждан, страдающих болезнями системы кровообращения.
Откуда взять дополнительные средства? Исключение страховых медицинских организаций из цепочки доведения финансовых средств до медицинских учреждений и ряд других мер позволят сэкономить внутри отрасли, как минимум, 200 млрд руб. в год в ценах 2013 года. По программе-минимум в 2015 году нам потребуется запросить у федерального бюджета еще 250 млрд руб.— это всего 1,5% от всего федерального бюджета и 0,3% ВВП страны. По этой программе финансирование здравоохранения к 2018 году достигнет 4,2% ВВП, что все равно меньше, чем в "новых" странах Евросоюза.
Программа-максимум предусматривает увеличение финансирования здравоохранения пропорционально темпам роста заработной платы медицинских работников. Это позволит увеличить объемы оказания медицинской помощи по программе государственных гарантий в полтора-два раза. В этом случае государственное финансирование здравоохранения к 2018 году составит 5,4% ВВП, то есть достигнет сегодняшнего уровня "новых" стран ЕС.
Ассоциация профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК) объединяет ведущие российские профессиональные медицинские общества и образована для содействия повышению качества медицинской помощи, а также создания национальной концепции управления качеством медицинской помощи. В АСМОК входят: Ассоциация онкологов России, Всероссийское общество неврологов, Российская ассоциация парентерального питания, Российская ассоциация специалистов медицины труда, Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество психиатров, Лига здоровья нации.
