У детей старшего возраста острое начало заболевания проявляется так называемой триадой симптомов: лихорадкой, болями в пояснице или животе и нарушениями мочеиспускания.
С первых часов острого пиелонефрита отмечается повышение температуры тела часто с ознобом, обильным потоотделением. Лихорадка обычно продолжается несколько дней, затем постепенно снижается. В течение недели и более может сохраняться субфебрилитет.
Боли в пояснице, наблюдаемые почти у всех больных, чаще бывают односторонними, симптом Пастернацкого резко положительный. Вследствие неумения выразить свои ощущения дети часто жалуются на боли в животе, а не в пояснице. Боли чаще тупые, распирающие, усиливаются при встряске, наклонах туловища вбок, при глубоком вдохе. В случае острого нарушения уродинамики (закупорка мочеточника камнем или сгустком гноя) могут наблюдаться типичные приступы почечной колики.
Дизурические явления особенно выражены при сочетании острого пиелонефрита с циститом. Появляются частые мучительные позывы на мочеиспускание, которые сопровождаются выделением небольшого количества мочи, нередко мутной, а также болезненным ощущением в уретре и в мочевом пузыре, особенно в конце мочеиспускания. В этом периоде появляется ночное недержание мочи.
При остром пиелонефрите можно наблюдать отсутствие корреляции между клиническими проявлениями заболевания и анализами мочи. В частности, у детей грудного и младшего возраста при тяжелых симптомах заболевания может быть лишь небольшая лейкоцитурия. У детей старшего возраста иногда в периоде разгара пиелонефрита бывают нормальными отдельные порции мочи, что отчасти связано с периодичностью выделения с мочой лейкоцитов и бактерий. В ряде случаев отмечается снижение удельного веса мочи, небольшая протеинурия (до 1%о) и микрогематурия.